Diktieren erleichtert den Einstieg in einen Verlaufstext. Die erkannten Wörter sind zunächst ein Entwurf: Sie wählen die fachlich wichtigen Inhalte aus und prüfen, ob der Text Ihre Beobachtung richtig wiedergibt. In easymed stehen Befund und Verlauf je Termin in der Patientenakte; eigene frühere Formulierungen sind als Textvorschläge verfügbar. So können Sie den geprüften Eintrag im passenden Behandlungskontakt fertigstellen.
Die Spracheingabe übernimmt Ihr Gerät oder ein ausgewählter Sprachdienst. Der kurze Arbeitsweg danach bleibt bei Ihnen: den Inhalt klar gliedern, den Text lesen, nötige Stellen korrigieren und ihn dem passenden Termin zuordnen. Damit kann das Team beim nächsten Kontakt am vorhandenen Verlauf anknüpfen.
Nur den behandlungsrelevanten Inhalt festhalten
Nach § 630f BGB führen Behandelnde die Behandlungsakte in engem zeitlichem Zusammenhang mit der Behandlung. Sie dokumentieren die Maßnahmen und Ergebnisse, die aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wichtig sind. Für einen kurzen Verlaufstext heißt das: Die heutige relevante Information festhalten, statt den bisherigen Verlauf vollständig zu wiederholen.
Trennen Sie die Aussage des Patienten von Ihrer eigenen Beobachtung. Ein Einstieg wie „Der Patient berichtet …“ kennzeichnet die Herkunft einer Information. „Bei der heutigen Untersuchung zeigt sich …“ leitet den eigenen Befund ein. Ein klarer Zeitbezug wie „seit gestern“ oder „beim letzten Termin“ hilft, die Aussage dem richtigen Zeitpunkt zuzuordnen.
Eine hilfreiche Satzfolge beginnt mit Anlass oder Rückmeldung, führt dann zu Befund und Maßnahme und endet bei Bedarf mit Wirkung oder nächstem Schritt. Zum Beispiel: „Patientin berichtet seit [Zeitpunkt] von [Veränderung]. Bei der heutigen Untersuchung zeigt sich [Befund]. Durchgeführt wurde [Maßnahme]; die Rückmeldung dazu lautet [Ergebnis].“ Die Platzhalter machen deutlich, welche Angaben Sie je nach Behandlung brauchen; ein kurzer Eintrag muss nicht jedes Feld enthalten.
Halten Sie die Formulierungen knapp und verwenden Sie geläufige Begriffe aus Ihrer Dokumentation. Eigene Textvorschläge in easymed können den Einstieg erleichtern: Sie greifen eine passende frühere Formulierung auf und ergänzen die aktuelle Beobachtung. So bleibt der wiederkehrende Satzbau vertraut, während der Inhalt zum heutigen Termin gehört.
Vom gesprochenen Entwurf zum verständlichen Eintrag
Der Arbeitsweg besteht aus fünf kurzen Tätigkeiten: den passenden Patienten und Termin wählen, die wesentlichen Stichworte ordnen, den Text diktieren, den Entwurf lesen und den fertigen Verlauf beim Termin zuordnen. So bleiben Sprachentwurf und Behandlungskontakt verbunden, auf den sich der Inhalt bezieht.
- 1Bezug setzenPatient und Behandlungstermin wählen.
- 2OrdnenAnlass, Beobachtung und Ergebnis bündeln.
- 3DiktierenDie wesentlichen Stichworte aussprechen.
- 4PrüfenVerneinung, Seite und Zeitbezug lesen.
- 5ZuordnenVerlauf beim passenden Termin festhalten.
Lesen Sie den Text im Zusammenhang und achten Sie auf Wörter, die den Sinn verändern: Verneinungen, Seitenangaben, Zahlen und Zeitbezüge. „Nicht“ kann eine Maßnahme umkehren; „rechts“ und „links“ dürfen nicht vertauscht sein; „seit“ beschreibt etwas anderes als „heute“. Prüfen Sie außerdem, ob die Spracherkennung einen Fachbegriff oder eine Abkürzung falsch verstanden hat. Korrigieren Sie die betroffene Stelle, bevor Sie den Eintrag abschließen. Schließen Sie die Notiz zeitnah zum Behandlungskontakt ab, damit Beobachtung, Maßnahme und Rückmeldung zusammengehören.
Wird eine Eintragung in der Behandlungsakte später berichtigt oder geändert, muss nach § 630f BGB neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleiben, wann die Änderung vorgenommen wurde. Behandeln Sie ein Diktat daher als Entwurf, den Sie vor dem Festhalten prüfen; eine fachliche Korrektur soll nachvollziehbar bleiben.
Das Diktierwerkzeug passend zum Praxisablauf auswählen
Gesundheitsdaten gehören nach Art. 9 DSGVO zu den besonders geschützten Daten. Wenn ein Diktierdienst solche Angaben verarbeitet, klären Sie vorab, wo die Spracherkennung stattfindet, ob Audiodateien gespeichert werden und wer darauf zugreifen kann. Prüfen Sie dafür die Informationen des konkreten Anbieters und verwenden Sie nur die Angaben, die für den Verlaufstext nötig sind. Das passt auch zum Grundsatz der Datenminimierung in Art. 5 DSGVO.
Wenn Sie den Patienten und Behandlungstermin bereits in der Akte aufgerufen haben, kann das Diktat auf die heutige fachliche Information beschränkt bleiben. So vermeiden Sie unnötige Wiederholungen von Stammdaten und halten die Zuordnung in der Patientenakte fest. Stimmen Sie den gewählten Sprachdienst und die Aufbewahrung von Entwürfen mit dem in der Praxis vorgesehenen Ablauf ab.
Im Team am vorhandenen Verlauf weiterarbeiten
In easymed liegen Befund und Verlauf beim jeweiligen Termin. Berechtigte Teammitglieder können mit den ihnen zugewiesenen Mitarbeiterrechten auf den vorhandenen Aktenzusammenhang zugreifen. Eine Vertretung kann dadurch die bisherige Dokumentation am passenden Behandlungskontakt weiterführen, statt den Inhalt erst aus einer persönlichen Notizsammlung zu rekonstruieren.
Für eine Vertretung ist der Anschluss besonders klar, wenn eine Notiz benennt, was sich seit dem letzten Kontakt geändert hat, was heute beobachtet wurde und welcher nächste Schritt vereinbart ist. Eine Kurzformel wie „wie bisher“ lässt offen, woran Sie anknüpfen; benennen Sie den Bezug in wenigen Worten.
Jede neue Notiz behält ihren eigenen Zeitpunkt und Behandlungskontakt. So lässt sich die aktuelle Beobachtung von früheren Angaben unterscheiden, auch wenn ein anderes Teammitglied den Verlauf fortführt.
Die Patientenakte und Behandlungsdokumentation von easymed verbinden Befund und Verlauf mit dem jeweiligen Termin und stellen eigene Textvorschläge bereit. Lernen Sie in einer persönlichen Vorführung kennen, wie Sie Ihr Diktierwerkzeug mit diesem Dokumentationsablauf verbinden.
