Eine Markierung zeigt, wo ein Befund zugeordnet ist. Für den nächsten Kontakt muss auch klar sein, wer die Information gegeben hat, wann sie erhoben wurde und was sich seitdem verändert hat.
In easymed wählen Sie eine anatomische Struktur direkt am 3D-Körpermodell aus und gelangen von dort zur Befunderfassung im Termin. Sichtbefund, Palpationsbefund und Testergebnisse lassen sich dort dokumentieren; Datum, Uhrzeit und Behandler werden dem Vorgang zugeordnet. In der Patientenakte findet das Team Körperstelle und Eintrag gemeinsam wieder. Die Auswahl erleichtert den Weg zur passenden Stelle; die fachliche Aussage entsteht durch Ihre Beschreibung.
Eine Körpermarkierung braucht Kontext
Prüfen Sie bei jedem Eintrag vier Angaben: Person und Termin, Körperregion und Seite, Bericht oder Befund sowie die Aktivität oder Veränderung, die für den nächsten Kontakt relevant ist. Die Quelle sollte erkennen lassen, ob eine Information aus dem Gespräch, aus Ihrer Untersuchung oder aus einem Test stammt. So kann eine Kollegin die Markierung einordnen, ohne ihren Anlass erraten zu müssen.
Verwenden Sie im Team eindeutige Bezeichnungen für Seite und Region. Wenn die behandelte Person eine andere Alltagsbezeichnung nutzt, halten Sie diese bei Bedarf neben dem anatomischen Begriff fest. So kann eine Kollegin das, was im Gespräch gemeint war, mit der Auswahl am Modell verbinden.
Körperstelle und Funktion zusammen einordnen
Eine Körperregion beschreibt den Ort, aber nicht allein, wie sich ein Befund im Alltag auswirkt. Die WHO unterscheidet in ihrer ICF zwischen Körperfunktionen und -strukturen sowie Aktivitäten und Teilhabe. Wenn es zum Therapieziel passt, ergänzen Sie deshalb die betroffene Tätigkeit: etwa, ob das Greifen über Kopfhöhe Beschwerden auslöst oder eingeschränkt ist. Die konkrete Aufgabe macht die Angabe für Gespräch und Verlauf greifbarer. WHO: International Classification of Functioning, Disability and Health
Bericht und Untersuchung unterscheidbar dokumentieren
Die Körperdarstellung schafft einen anatomischen Bezug, zeigt aber nicht, ob eine Information berichtet oder untersucht wurde. Halten Sie beides in passenden Worten auseinander. Ein Beispiel: Unter „Bericht“ steht, dass die behandelte Person beim Greifen über Kopfhöhe ein Ziehen rechts beschreibt. Unter „Untersuchung“ notieren Sie den tatsächlich erhobenen Befund oder das Testergebnis. Die WHO führt in ihren Dokumentationsbeispielen Symptome und Untersuchungsbefunde ebenfalls als unterschiedliche Angaben. So bleibt erkennbar, welche Information von der Person stammt und was Sie selbst erhoben haben. WHO: Clinician Documentation Hub
World Physiotherapy beschreibt Physiotherapie-Dokumentation als Verlauf von Untersuchung und Bewertung über Diagnose und Behandlungsplan bis zu Intervention, Reaktion, Veränderungen und erneuter Beurteilung. Eine Körpermarkierung kann darin einen Befund verorten; sie ersetzt nicht den übrigen Zusammenhang. Diese Einordnung hilft, nur die Angaben festzuhalten, die für die Behandlung und den nächsten Schritt tatsächlich gebraucht werden. World Physiotherapy: Documentation and records management
Veränderungen über Sitzungen nachvollziehbar halten
Ergänzen Sie eine neue Beobachtung beim aktuellen Termin und lassen Sie die frühere Beschreibung als eigenen Verlaufspunkt lesbar. Wenn eine Veränderung wichtig ist, vergleichen Sie möglichst dieselbe alltagsnahe Tätigkeit oder denselben Test. So sieht das Team, worauf sich „besser“, „unverändert“ oder „neu“ bezieht.
Vor dem Folgetermin öffnen Sie den jüngsten Eintrag und lesen Körperstelle, Bericht und Untersuchung zusammen. Bei der neuen Sitzung halten Sie fest, was sich verändert hat und woran Sie es erkennen. Die vorherige Angabe bleibt dabei als zeitlicher Bezug erhalten.
Ein Beispiel für eine Folgedokumentation: Beim aktuellen Termin wird die rechte Schulterstelle ausgewählt. In einem Satz steht, was die behandelte Person berichtet, etwa Beschwerden beim Greifen über Kopfhöhe. Getrennt davon notieren Sie das Untersuchungsergebnis, das Sie tatsächlich erhoben haben. Falls Sie einen Test verwenden, benennen Sie ihn und halten das Ergebnis fest. Wenn es für das Therapieziel relevant ist, ergänzen Sie die betroffene Alltagstätigkeit, zum Beispiel das Anziehen oder das Erreichen eines Gegenstands im oberen Regal.
Wurde eine Intervention durchgeführt, kann auch die unmittelbare Reaktion darauf für den Verlauf wichtig sein. Beim nächsten Termin entsteht ein neuer Eintrag mit seinem eigenen Zeitbezug. Wenn es zur Fragestellung passt, greifen Sie dieselbe Tätigkeit oder denselben Test wieder auf und halten die neue Beobachtung daneben fest. Der Verlauf bleibt damit nachvollziehbar, ohne dass die Körpermarkierung selbst als Aussage über Ursache oder Fortschritt gelesen wird.
Das Modell im Gespräch einsetzen
Zeigen Sie die betreffende Region und fragen Sie, ob Sie beide dieselbe Stelle meinen. Erklären Sie anschließend in einfachen Worten, was die Markierung im aktuellen Gespräch bedeutet. Die Darstellung ist ein gemeinsamer Orientierungspunkt; die fachliche Einordnung erläutern Sie anhand des Befunds und des Anliegens der behandelten Person.
Für eine Übergabe im Team gilt dasselbe Prinzip: Eine Kollegin sollte die Stelle, den Zeitpunkt und die Herkunft der Information erkennen und die Beschreibung ohne persönliche Kürzel verstehen. Gemeinsame Begriffe machen Einträge leichter weiterzuführen.
