Schmerzbegriffe in der Akte: Beschreibung und Einordnung trennen
Schmerzarten dokumentieren Sie nachvollziehbar, wenn die Akte erkennen lässt, was die Person selbst berichtet, was Sie beim aktuellen Termin beobachten und worauf Ihre fachliche Einordnung beruht. In easymed gehören Befund und Verlauf zum jeweiligen Termin; Dokumente und Hinweise finden Sie in derselben Patientenakte. So können Sie einen mitgebrachten oder vorab hochgeladenen Befund mit der heutigen Rückmeldung zusammen lesen und den neuen Verlauf direkt am aktuellen Termin ergänzen.
Für die Notiz hilft eine einfache Trennung: erst die persönliche Beschreibung mit ihrem Bezug, dann die aktuelle Beobachtung und anschließend die begründete Einordnung. Ein Wort wie „ziehend“ kann das Erleben anschaulich machen. Es erklärt für sich genommen noch nicht, welche Schmerzart vorliegt.
Mit der persönlichen Beschreibung beginnen
Bitten Sie die Person, den Schmerz in eigenen Worten zu beschreiben. Halten Sie den Wortlaut als ihre Angabe fest und ergänzen Sie die Situation, auf die er sich bezieht. Je nach Anlass helfen vier kurze Fragen: Wo wird der Schmerz empfunden? Wann oder seit wann tritt er auf? Bei welcher Tätigkeit bemerkt die Person ihn? Was macht den Schmerz stärker oder leichter?
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Eine Beispielnotiz kann lauten: „ziehend beim Arbeitsweg“. Damit die Aussage beim Folgetermin wieder aufgegriffen werden kann, ergänzen Sie bei Bedarf, ob sie während oder nach der Tätigkeit auftritt und was die Person auf diesem Weg besonders einschränkt. Wird zusätzlich eine Skala verwendet, gehören der Wert, die Skala und der Bezug dazu, etwa die Angabe in Ruhe oder bei einer bestimmten Bewegung.
Die IASP-Definition von Schmerz beschreibt Schmerz als persönliche Erfahrung und hält fest, dass die berichtete Erfahrung respektiert werden soll. Die eigene Beobachtung ergänzt diese Aussage, ersetzt aber nicht den persönlichen Wortlaut. So bleibt erkennbar, welche Information von der Person stammt.
Fachbegriffe mit ihrer Herkunft dokumentieren
Wörter wie brennend, stechend oder ziehend beschreiben die Qualität eines Erlebens. Fachbegriffe wie nozizeptiv, neuropathisch und noziplastisch benennen dagegen unterschiedliche schmerzbezogene Mechanismen. Die IASP-Schmerzterminologie definiert nozizeptiven Schmerz als Schmerz durch tatsächliche oder drohende Schädigung nicht-neuronalen Gewebes mit Aktivierung von Nozizeptoren, neuropathischen Schmerz als Folge einer Läsion oder Erkrankung des somatosensorischen Nervensystems und noziplastischen Schmerz als veränderte Nozizeption, für die weder eine Gewebeschädigung mit Aktivierung peripherer Nozizeptoren noch eine Läsion oder Erkrankung des somatosensorischen Systems als Ursache klar belegt ist.
Ein einzelnes Empfindungswort reicht daher nicht aus, um einen Mechanismus festzulegen. Die IASP weist ausdrücklich darauf hin, dass Symptome oder Zeichen allein die Bezeichnung „neuropathischer Schmerz“ nicht rechtfertigen. Wenn Sie einen solchen Fachbegriff dokumentieren, halten Sie die dazugehörige Grundlage fest, zum Beispiel den relevanten Befund oder die Quelle einer bereits getroffenen Einordnung. Ist sie noch nicht geklärt, bleibt die Frage offen im Verlauf stehen.
Die DEGAM-S1-Handlungsempfehlung zu chronischem nicht tumorbedingtem Schmerz empfiehlt eine strukturierte Schmerzanamnese. Sie nennt die genaue Beschreibung als Grundlage für die pathomechanistische Einordnung und Schmerzintensität sowie funktionelle Beeinträchtigung als wichtige Parameter für die Verlaufsbeurteilung. Für die Dokumentation heißt das: Aussage, Befund und fachliche Schlussfolgerung bekommen jeweils ihren eigenen Bezug. Für chronische nicht tumorbedingte Schmerzen weist die Leitlinie zudem darauf hin, dass Mischformen häufig sind und eine eindeutige Zuordnung nicht immer gelingt.
Drei Aussagequellen in der Patientenakte ordnen
Im Beispiel gehören drei Quellen zusammen: die persönliche Beschreibung „ziehend beim Arbeitsweg“, ein mitgebrachter Bericht und Ihre eigene Einordnung. Die erste Quelle beschreibt das berichtete Erleben. Der Bericht hält eine frühere fachliche Aussage fest. Ihre Notiz dokumentiert, was Sie heute beobachten und wie Sie den Befund einordnen.
Ordnen Sie den Bericht seiner Quelle zu, etwa nach Dokumentart und Erstellungsdatum. In easymed können Patienten Befunde selbst hochladen; die Unterlage steht dann in der Patientenakte neben den terminbezogenen Einträgen. Prüfen Sie für Ihre Notiz, welche Aussage aus dem Dokument stammt und welche Sie heute selbst festgestellt haben. Das erleichtert die Vorbereitung einer Vertretung, weil aktueller Termin und ältere Unterlage gemeinsam auffindbar sind.
Den Alltag als Kontext ergänzen
Eine Intensitätsangabe beantwortet nicht automatisch, was die Person im Alltag wieder tun möchte oder wobei sie Unterstützung braucht. Fragen Sie deshalb nach der für sie wichtigen Tätigkeit und der konkreten Einschränkung. Die funktionelle Bedeutung ergänzt die Schmerzbeschreibung und schafft einen Bezugspunkt für die nächste Verlaufskontrolle.
Angenommen, zwei Personen nennen dieselbe Intensität. Für die eine steht der Arbeitsweg im Mittelpunkt, für die andere der Schlaf. Die Beispiele zeigen, dass dieselbe Angabe mit unterschiedlichen Alltagssituationen verbunden sein kann. Halten Sie deshalb fest, welche Tätigkeit die jeweilige Person meint.
Beim Folgetermin lässt sich an diesem Bezugspunkt nachfragen: Was gelingt beim Arbeitsweg oder beim Schlaf heute anders? Wenn Sie eine Skala nutzen, vergleichen Sie Werte mit derselben Skala und einem vergleichbaren Zeitpunkt oder Anlass. So lesen Sie nicht nur eine Zahl, sondern auch die Veränderung der für die Person wichtigen Funktion.
Beobachtung und fachliche Einordnung verständlich schreiben
Beschreiben Sie zunächst, was Sie im Termin beobachten oder bei einer vereinbarten Untersuchung feststellen. Nennen Sie den Kontext der Beobachtung, etwa die Tätigkeit oder Bewegung, bei der sie auftritt. Davon getrennt folgt Ihre fachliche Einordnung mit der Grundlage, auf die sie sich stützt.
Ein übersichtlicher Eintrag kann drei kurze Teile enthalten: Beobachtung, fachliche Einordnung und nächste offene Frage. Zur Frage gehört der geplante Gesprächs- oder Untersuchungsschritt. Wenn ein Ergebnis noch keine sichere Einordnung trägt, halten Sie fest, was noch geprüft werden soll, statt es als Befund zu formulieren.
Diese Trennung hilft auch im Team: Die übernehmende Person erkennt, was die Patientin berichtet hat, was im Termin erhoben wurde und was daraus geschlossen wurde. Sie kann den nächsten Kontakt auf den tatsächlichen Stand beziehen.
Veränderungen mit demselben Bezugspunkt festhalten
Greifen Sie beim Folgetermin die frühere Situation wieder auf. Wenn die Person den Arbeitsweg inzwischen anders beschreibt, ergänzen Sie ihre aktuelle Aussage mit dem heutigen Zeitpunkt. Fragen Sie nach derselben Tätigkeit und halten Sie fest, was sich beim Ausführen verändert hat.
Der ältere Bericht und die frühere Rückmeldung behalten ihren ursprünglichen Zusammenhang. Die aktuelle Aussage kommt mit ihrem eigenen Datum und Anlass hinzu. Wenn ein Eintrag später berichtigt wird, muss nach § 630f Absatz 1 BGB der ursprüngliche Inhalt erkennbar bleiben und der Zeitpunkt der Änderung feststehen. So bleibt nachvollziehbar, welche Information zu welchem Kontakt dokumentiert wurde.
In easymed wird Befund und Verlauf dem jeweiligen Termin zugeordnet. Für die Vorbereitung öffnen Sie den bisherigen Verlauf beim Patienten, lesen die passende Unterlage und ergänzen Ihre heutige Beobachtung am aktuellen Termin. Textvorschläge aus früheren Formulierungen können das Schreiben unterstützen; Wortlaut, Kontext und Einordnung wählen Sie passend zur jetzigen Situation.
Den nächsten Kontakt aus dem Verlauf vorbereiten
Vor dem nächsten Termin helfen drei Dinge als Ausgangspunkt: die letzte persönliche Rückmeldung, eine relevante Unterlage und die Frage, die Sie weiterverfolgen möchten. Prüfen Sie, ob sie sich auf dieselbe Tätigkeit bezieht, und ergänzen Sie neue Angaben mit ihrem heutigen Zeitpunkt. Eine alte Aussage wird dadurch nicht zur aktuellen.
Eine verständliche Schmerzdokumentation verbindet persönliche Beschreibung, Alltagssituation, aktuelle Beobachtung und fachliche Grundlage. In der Patientenakte bleiben die Quellen auffindbar; am jeweiligen Termin wird der Verlauf weitergeführt. So kann das Team an die letzte Aussage anknüpfen und zugleich erkennen, was heute neu hinzugekommen ist.
