Beim Hausbesuch wird ein Bericht gezeigt, eine Kopie später übergeben oder eine Unterlage erst nach dem Termin zugesagt. Um Unterlagen aus ergotherapeutischen Hausbesuchen richtig zuzuordnen, halten Sie vier Punkte fest: Dokumentart und Quelle, Datum des Dokuments, ob Sie es nur gesehen oder als Kopie erhalten haben und was als Nächstes passiert. In easymed gehören Dokumente, Verlauf und Hinweise zur gemeinsamen Patientenakte; Befund und Verlauf erfassen Sie beim jeweiligen Termin. So bleibt der Behandlungsbezug beim Patienten auffindbar.
Sie öffnen die Patientenakte im Browser auf PC, Mac oder Tablet. Für den Hausbesuch entsteht keine zweite Patientenliste: Vorhandene Dokumente und Hinweise bleiben beim Patienten, die neue Verlaufsnotiz beim besuchten Termin. Das Team verwendet denselben Stand mit den passenden Mitarbeiterrechten. Für die Übergabe einer Papierunterlage legen Sie in Ihrer Praxis fest, welche Geräte und Übertragungswege verwendet werden.
Gezeigte Unterlagen und erhaltene Kopien unterscheiden
Ein Dokument, das beim Besuch nur gezeigt wurde, ist noch keine erhaltene Kopie. Wenn die Unterlage für die Behandlung wichtig ist, vereinbaren Sie konkret die Übergabe: Wer übermittelt sie wie bis wann? Die eingegangene Kopie legen Sie als Dokument in der Patientenakte ab. In der Notiz bleibt erkennbar, ob ein Teammitglied nur Einblick hatte oder ob die Unterlage tatsächlich vorliegt.
Ein kurzer Musterhinweis kann lauten: „Ergotherapiebericht vom 12. September heute eingesehen; die Einrichtung sendet die Kopie bis zum nächsten Termin.“ Herkunft, Dokumentdatum, aktueller Stand und offene Aktion sind damit sofort verständlich. Vereinbaren Sie im Team, wer beim nächsten Kontakt nach der zugesagten Kopie fragt. Sobald sie eingegangen ist, ergänzen Sie den Stand im selben Patientenbezug.
Besuchen Sie mehrere Personen in einer Einrichtung, ordnen Sie jeden Bericht der jeweiligen Patientenakte zu. Das vermeidet, dass eine Unterlage nur in einer allgemeinen Bewohnerliste oder in einer persönlichen Nachricht wiederzufinden ist. Bei einer Vertretung genügen dann der Patientenbezug und der kurze Hinweis, um den offenen Schritt nachzuvollziehen.
Eine gut lesbare Unterlage in der Akte ablegen
Bei einer Kopie sollten alle relevanten Seiten zusammengehören und lesbar sein. Prüfen Sie vor Ort, ob Text, Datum, Absender und mögliche Rückseiten vollständig erfasst sind. Ein verdeckter Rand oder eine fehlende Seite lässt sich am leichtesten klären, solange die Unterlage noch greifbar ist. Eine aussagekräftige Bezeichnung wie „Ergotherapiebericht – 12. September“ hilft später mehr als ein automatisch erzeugter Dateiname.
Halten Sie den Inhalt des Dokuments, Ihre eigene Beobachtung und Ihre fachliche Einordnung auseinander. Ein Bericht beschreibt, was die absendende Stelle festgehalten hat. Die Verlaufsnotiz beschreibt, was Sie beim Hausbesuch beobachtet oder mit der Person besprochen haben und welche Bedeutung das für den aktuellen Termin hat. Eine Aussage von Angehörigen kennzeichnen Sie als solche, damit sie nicht wie eine eigene Beobachtung klingt.
Für die Behandlungsakte verlangt § 630f BGB, sie in engem zeitlichem Zusammenhang mit der Behandlung zu führen und fachlich wesentliche Maßnahmen und Ergebnisse festzuhalten. Arztbriefe nennt die Vorschrift ausdrücklich. Wenn ein Bericht für die Behandlung relevant ist, ordnen Sie die erhaltene Unterlage dem Patienten zu und halten Sie im Verlauf fest, was daran für die Behandlung wichtig war. Spätere Korrekturen müssen den ursprünglichen Inhalt und den Zeitpunkt der Änderung erkennbar lassen.
Mobile Unterlagen vertraulich erfassen
Für den Hausbesuch hilft eine einfache, vorher festgelegte Regel: Welches Praxisgerät nutzen Sie, wie wird eine Unterlage übernommen und welcher Speicher- oder Übertragungsweg ist dafür freigegeben? So geraten Gesundheitsangaben nicht versehentlich in ein privates Fotoalbum, einen privaten Cloudspeicher oder einen ungeklärten Nachrichtenverlauf. Die Praxis kann den Ablauf an die vorhandenen Geräte und den konkreten Schutzbedarf anpassen.
Der BSI-Baustein SYS.3.2.1 für Smartphones und Tablets nennt eine festgelegte Nutzungs- und Cloud-Strategie, Gerätesperrcode, automatische Bildschirmsperre und das Ausblenden vertraulicher Informationen auf dem Sperrbildschirm. Für den Besuch bedeutet das: Sperren Sie das Gerät, sobald Sie es aus der Hand legen, und richten Sie Benachrichtigungen so ein, dass Patientendaten nicht auf einem gesperrten Display erscheinen.
Auch Artikel 32 der Datenschutz-Grundverordnung richtet Schutzmaßnahmen nach Art, Umfang, Zweck und Risiko der Verarbeitung aus. Verschlüsselung ist dort als mögliche Maßnahme aufgeführt. Für die tägliche Arbeit zählt daher der von Ihrer Praxis festgelegte, passende Weg für Gerät, Übertragung und Ablage; nicht jede Situation braucht dieselbe technische Lösung.
Dokumentdatum und Eingang verständlich benennen
Das Datum auf einer Unterlage beantwortet eine andere Frage als der Tag, an dem Ihre Praxis sie erhalten hat. Beispiel: Ein Bericht vom 12. September bleibt inhaltlich der Bericht von diesem Datum, auch wenn die Kopie erst beim Hausbesuch am 5. Oktober übergeben wird. Ein kurzer Eingangshinweis macht zusätzlich sichtbar, ab wann die Information in der Praxis vorlag.
Wenn eine ergänzte Fassung eintrifft, benennen Sie sie so, dass ihr Zusammenhang mit dem vorherigen Dokument klar bleibt. Halten Sie bei Bedarf beide Fassungen mit ihrem jeweiligen Datum fest und markieren Sie, welche Angaben neu sind. Die Reihenfolge der Dateien allein verrät nicht zuverlässig, ob eine Ergänzung einen älteren Bericht ersetzt oder nur erweitert.
Den Verlauf am besuchten Termin weiterführen
In easymed erfassen Sie Befund und Verlauf je Termin. Textvorschläge aus Ihren bisherigen Formulierungen erleichtern wiederkehrende Beschreibungen; die aktuelle Beobachtung und ihre fachliche Bedeutung formulieren Sie für den heutigen Besuch. Das Dokument bleibt in der Patientenakte, während die Verlaufsnotiz den Bezug zur Behandlung herstellt.
Besprechen Sie zum Beispiel beim Hausbesuch einen neu eingegangenen Vorbefund, können Sie im Verlauf festhalten, welche Information für die aktuelle Behandlung relevant war und welches Ziel für die nächste Einheit vereinbart wurde. Für eine noch ausstehende Kopie genügt dagegen der organisatorische Übergabehinweis. So bleibt sichtbar, was bereits vorliegt und was das Team noch nachverfolgen soll.
Den nächsten Besuch mit dem vorhandenen Stand beginnen
Beim nächsten Termin findet die berechtigte Kollegin den Bericht, den Eingangshinweis und die vorherige Verlaufsnotiz in ihrem jeweiligen Zusammenhang. Sie kann prüfen, ob die zugesagte Kopie eingegangen ist und an die letzte fachliche Beobachtung anknüpfen. Das Team muss die Übergabe nicht aus einer persönlichen Nachricht rekonstruieren.
Die Mitarbeiterrechte in easymed legen fest, welche Bereiche einzelne Personen sehen und bearbeiten dürfen. Stimmen Sie diese Rechte auf die tatsächlichen Aufgaben ab. So nutzt das Team die gemeinsame Patientenakte für Dokumente und Hinweise und führt Befund und Verlauf am jeweiligen Termin fort.
