Digitale Therapiedokumentation wird im Praxisalltag dann hilfreich, wenn das Team am nächsten Kontakt genau dort weiterarbeiten kann, wo der letzte Eintrag endet. Für den Wechsel von Papier zur digitalen Patientenakte lohnt sich deshalb ein Vergleich an echten Aufgaben: Anamnese aufnehmen, Befund und Verlauf ergänzen, eine Unterlage wiederfinden und den Folgetermin vorbereiten.
In easymed beantworten Patienten ihre digitale Anamnese bei der Buchung, im Portal oder am Empfang. Die Antworten stehen in der Patientenakte; Befund und Verlauf ergänzen Sie je Termin. Textvorschläge aus Ihren bisherigen Formulierungen unterstützen das Schreiben. So beginnt die digitale Dokumentation früh im Arbeitsweg, während die behandelnde Person die Angaben prüft und fachliche Beobachtungen selbst ergänzt.
Papierakte und digitale Dokumentation im Alltag vergleichen
Ein guter Vergleich beginnt mit einer konkreten Aufgabe: den letzten Befund vor der Behandlung lesen, eine Verlaufsnotiz ergänzen oder den Folgetermin vorbereiten. Bei Papier holen Sie die passende Akte aus dem festgelegten Ablageort. Digital öffnen berechtigte Mitarbeitende die Patientenakte am vorgesehenen Arbeitsplatz.
KI Generiert
Prüfen Sie bei jeder Aufgabe, wo die Information entsteht, wo sie abgelegt wird und wer sie beim nächsten Kontakt braucht. Achten Sie besonders auf Übergänge zwischen Empfang, Behandlungsraum und Vertretung: Muss ein Ordner erneut geholt oder eine Angabe in eine zusätzliche Liste übertragen werden? Eine gut organisierte Papierakte kann alle benötigten Angaben enthalten. Der praktische Unterschied liegt darin, wie das Team den passenden Zusammenhang am nächsten Arbeitsplatz aufruft.
In easymed stehen Stammdaten, Verlauf, Dokumente und Hinweise am gemeinsamen Patientenbezug bereit. Die Software läuft im Browser; Rechte je Mitarbeiter legen fest, wer welche Bereiche sehen und bearbeiten darf. Vergleichen Sie beide Wege mit denselben drei Fällen aus dem Alltag: letzte Verlaufsnotiz finden, eine aktuelle Unterlage zuordnen und den nächsten Kontakt vorbereiten. So sehen Sie, welche Übertragungen Ihr Team tatsächlich vermeiden kann.
Angaben einmal aufnehmen und im Zusammenhang weiterverwenden
Ein bisheriger Arbeitsweg kann so aussehen: Angaben werden auf einem Papierbogen aufgenommen, anschließend in eine Liste übertragen und später für einen Bericht erneut zusammengefasst. Papierbogen, Liste und Bericht sind in diesem Beispiel drei Stationen derselben Information. Sie zeigen, an welchen Stellen wiederholtes Übertragen entsteht.
Mit der digitalen Anamnese von easymed füllen Patienten den Fragebogen bei der Buchung, im Portal oder am Empfang aus. Die Antworten gelangen direkt in die Patientenakte. Die behandelnde Person liest sie vor dem Gespräch, klärt offene Punkte und ergänzt den eigenen Befund sowie den Verlauf am jeweiligen Termin. Die digitale Aufnahme übernimmt damit das Abtippen der Antworten; die fachliche Einordnung bleibt Teil der Behandlung.
Für einen Therapiebericht dienen Einträge aus der Behandlungsdokumentation als Grundlage. Das optionale KI-Zusatzmodul erstellt daraus einen Bericht und legt ihn in der Akte ab. Die behandelnde Person prüft den Text vor der Weitergabe und ergänzt erforderliche Angaben. Textvorschläge aus früheren Formulierungen helfen zusätzlich beim Schreiben einzelner Einträge. Beides knüpft an vorhandene Informationen an, ohne den aktuellen Kontakt automatisch vorwegzunehmen.
Einen Kontakt mit einer späteren Ergänzung weiterführen
Ein Beispiel: Am Behandlungstag dokumentiert die behandelnde Person Befund und Therapie. Am nächsten Tag fällt auf, dass eine für den weiteren Verlauf wichtige Angabe ergänzt oder berichtigt werden muss. Vor dem Folgetermin liest eine Kollegin den ursprünglichen Kontakt und die spätere Ergänzung in ihrem zeitlichen Zusammenhang.
Eine Ergänzung und eine Berichtigung sind dabei zwei verschiedene Vorgänge. Eine neue Information wird als Nachtrag mit Anlass und Bezug zum betreffenden Kontakt festgehalten. Wird ein vorhandener Eintrag berichtigt, müssen der ursprüngliche Inhalt und der Zeitpunkt der Änderung erkennbar bleiben. So kann das Team unterscheiden, was beim Termin dokumentiert wurde und was später hinzukam.
§ 630f BGB verlangt eine Behandlungsakte in Papierform oder elektronisch und eine Dokumentation in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang mit der Behandlung. Festzuhalten sind die fachlich wesentlichen Maßnahmen und Ergebnisse, darunter Anamnese, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen. Auch bei elektronischen Einträgen muss neben einer Berichtigung oder Änderung der ursprüngliche Inhalt erkennbar sein und feststehen, wann die Änderung vorgenommen wurde. Die Akte ist grundsätzlich zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren, soweit keine andere Vorschrift eine abweichende Frist bestimmt.
Einen Scan und einen strukturierten Eintrag unterscheiden
Ein eingescanntes Dokument bewahrt die sichtbare Unterlage als Datei. Ein strukturierter Eintrag ordnet Angaben dagegen den vorgesehenen Feldern und dem passenden Kontakt zu. Beides kann in einer Patientenakte hilfreich sein: Ein vorhandener Arztbrief bleibt als Dokument nutzbar, während Sie Ihren eigenen Befund und den weiteren Verlauf im Behandlungseintrag fortführen.
Ein Scan allein macht den Inhalt noch nicht zu einem strukturierten Verlaufseintrag. Damit ein späterer Zugriff gelingt, ordnen Sie die Datei dem richtigen Patienten zu und halten Herkunft, Datum und Anlass fest. Die eigene Dokumentation beschreibt anschließend, welche fachlich relevanten Informationen beim Kontakt aufgenommen oder berücksichtigt wurden.
Bei einem Wechsel müssen Sie deshalb nicht jede alte Papierseite in Textfelder übertragen. Beginnen Sie mit Unterlagen, die für eine laufende Behandlung oder den nächsten Termin gebraucht werden. Prüfen Sie, ob der Scan vollständig und lesbar ist, und lassen Sie den Zusammenhang mit dem Patienten und dem betreffenden Kontakt erkennen. Der ursprüngliche Brief bleibt die Quelle des Dokuments; die eigene Verlaufsnotiz erklärt, wie die Behandlung daran anschließt.
Praxisakte und elektronische Patientenakte auseinanderhalten
Mit „digitaler Patientenakte“ können zwei unterschiedliche Dinge gemeint sein: die von der Praxis geführte Dokumentation im Praxisprogramm und die elektronische Patientenakte (ePA), die dem Austausch von Gesundheitsinformationen zwischen Einrichtungen dient. Die Akte in der Praxissoftware enthält den Arbeitsverlauf, den das Team für die Behandlung fortführt.
Die gematik stellt klar, dass die ePA die lokale Behandlungsdokumentation der Praxis nicht ersetzt. Behandlungsnotizen bleiben in der Praxisakte; die ePA unterstützt den einrichtungsübergreifenden Austausch von Dokumenten. In diesem Artikel geht es um die interne Therapiedokumentation: Wenn eine externe Unterlage für den nächsten Kontakt wichtig ist, sollte das Team sie dem Patienten und dem passenden Behandlungskontext zuordnen und die eigene Behandlung weiter dokumentieren.
Den Wechsel von Papierakten gezielt organisieren
Legen Sie zunächst fest, ab welchem Zeitpunkt neue Kontakte ausschließlich im führenden digitalen Arbeitsweg dokumentiert werden. Das Team weiß dann, wo es den aktuellen Verlauf findet und wo es ihn fortführt. Vorhandene Papierakten bleiben geordnet zugänglich, während die laufenden Einträge nicht dauerhaft parallel in einer vollständigen Papier- und Digitalakte gepflegt werden.
Für ältere Unterlagen richten Sie die Digitalisierung am Bedarf der weiteren Behandlung aus. Beginnen Sie mit aktiven Behandlungsfällen und den Dokumenten, die für anstehende Kontakte gebraucht werden. Lange abgeschlossene Akten können nach einem geregelten Verfahren im Archiv bleiben, solange die Aufbewahrungspflichten das verlangen. Dadurch entsteht ein gezielter Übergang statt eines einmaligen Großprojekts, bei dem alle Altunterlagen ungeprüft gescannt werden.
Klären Sie im Team außerdem, wer Unterlagen scannt und zuordnet, wer neue Befunde dokumentiert und wer bei einer unklaren Zuordnung entscheidet. Legen Sie Zugriffsrechte passend zu den Aufgaben fest. Vor dem Start hilft ein Probelauf mit einem Mustervorgang ohne echte Patientenangaben: Eine Person legt Anamnese und Unterlage ab, eine zweite sucht den letzten Kontakt und führt den Vorgang weiter. Zusätzlich sollte klar sein, wie die Praxis ihre Daten exportiert und nach einem technischen Ausfall wiederherstellt.
Am vorhandenen Verlauf gemeinsam weiterarbeiten
Der digitale Arbeitsweg ist bereit, wenn die nächste Person den letzten Kontakt, die dazugehörige Unterlage und eine spätere Ergänzung gemeinsam findet. Vereinbaren Sie dafür im Team, wie Einträge benannt, einem Kontakt zugeordnet und bei Bedarf ergänzt werden. So bleibt die Dokumentation auch dann verständlich, wenn eine andere behandelnde Person den Folgetermin übernimmt.
In easymed verbindet die Patientenakte Stammdaten, Verlauf, Dokumente und Hinweise. Patientenangaben aus der digitalen Anamnese kommen direkt dort an; Befund und Verlauf ergänzt das Team am Termin. Bei Bedarf kann ein Bericht aus der Dokumentation als Entwurf vorbereitet werden. Der nächste Schritt bleibt klar: die fachlich wesentlichen Inhalte des Kontakts erfassen und den Verlauf für die Weiterbehandlung lesbar fortführen.
