Bei der KI-Sprachdokumentation in der Therapiepraxis zählt nicht nur, ob ein Entwurf flüssig klingt. Quelle, Tätigkeit, Umfang der Hilfe, Zeitpunkt, Verneinungen und der Unterschied zwischen erledigt und geplant müssen stimmen. „Ich habe es versucht“ bedeutet etwas anderes als „Ich kann es“, und eine Vereinbarung für den nächsten Termin beschreibt noch keine durchgeführte Maßnahme.
easymed setzt bei KI-Berichten an den bereits gespeicherten Behandlungstexten an: Sie wählen die relevanten Termine und eine eigene Vorlage aus, erhalten einen ausformulierten Entwurf im Editor und prüfen ihn vor der Freigabe. So bleibt die fachliche Einschätzung bei Ihnen; die vorhandenen Notizen werden für den Bericht weiterverwendet. So funktioniert der KI-Berichtweg in easymed.
Diktat, Gesprächserfassung und Bericht unterscheiden
Beim Diktat formuliert die Fachperson nach der Sitzung eine eigene Notiz und spricht sie ein. Eine Spracherkennung überträgt diese Sprache in Text. Bei einer Gesprächserfassung kommen mehrere Gesprächsanteile zusammen: Rückfragen, Antworten und Ergänzungen gehören zum Verlauf des Gesprächs. Beim KI-Bericht werden dagegen bereits dokumentierte Behandlungstexte für einen bestimmten Anlass zusammengeführt. Das sind drei unterschiedliche Schritte.
Für einen Sprachentwurf der therapeutischen Dokumentation hilft es, gleich beim Sprechen zwischen Bericht, eigener Beobachtung und nächstem Plan zu unterscheiden. Eine kurze Notiz kann genügen, wenn sie die Person, die Situation und den Status einer Handlung klar benennt. Die fachliche Aussage entsteht aus dem Inhalt, nicht aus der Länge des Satzes.
Bei easymed beginnt die KI-Berichterstellung mit den Behandlungstexten in der Patientenakte, nicht mit einem Sprachmitschnitt. Sie wählen die Sitzungen aus, die zum Bericht gehören. Die KI formuliert daraus Abschnitte wie Untersuchung, Befund, Verlauf und Empfehlung; Sie bearbeiten den Entwurf und geben die passende Fassung frei.
Ein Beispiel aus der Ergotherapie auf Bedeutung prüfen
Im Fallbeispiel berichtet eine Patientin: „Ich habe das Anziehen heute selbst versucht; beim Verschluss hat meine Partnerin geholfen.“ Die Aussage bezieht sich auf einen eigenen Versuch zu Hause und eine konkrete Unterstützung beim Verschluss. Sie beschreibt noch nicht, dass das Anziehen vollständig selbstständig gelingt.
Eine passende Verlaufsnotiz lautet: „Patientin berichtet über einen eigenen Anziehversuch zu Hause; beim Verschluss unterstützte die Partnerin.“ Ergänzen Sie die Beobachtung aus der Sitzung in einem separaten Satz und kennzeichnen Sie den vereinbarten Schritt für den Folgetermin als Planung.
eigener Anziehversuch zu Hause
in der Sitzung
vereinbart für den Folgetermin
So kann der spätere Bericht drei Dinge auseinanderhalten: was die Patientin aus dem Alltag berichtet hat, was Sie im Kontakt beobachtet haben und was als Nächstes vereinbart wurde. Eine knappe Formulierung bleibt nützlich, wenn diese Bezüge erkennbar bleiben.
Den KI-Verlaufseintrag auf Verneinungen und Zeitstatus prüfen
Prüfen Sie den Entwurf in drei Schritten: Quelle und Zeitpunkt, Tätigkeit und Umfang der Hilfe sowie den Stand der Handlung – erledigt, versucht oder geplant. Diese Reihenfolge führt vom Ursprung der Aussage zu ihrem aktuellen Ergebnis.
Wer berichtet oder beobachtet was – und wann?
Aussage und Sitzung zuordnen.Was wurde versucht, welche Hilfe war beteiligt?
Einschränkungen genau erhalten.Erledigt, versucht oder geplant?
Ergebnis und nächste Vereinbarung trennen.Die Wörter „noch nicht ohne Hilfe“ beschreiben einen anderen Stand als „ohne Hilfe“. Auch „hat versucht“ ist nicht gleich „hat geschafft“, und „beim nächsten Termin ausprobieren“ bezeichnet eine Planung. Gleichen Sie solche Formulierungen mit dem jeweiligen Behandlungstext ab, bevor der zusammengefasste Bericht weiterverwendet wird.
§ 630f BGB verlangt, eine Behandlungsakte in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang mit der Behandlung zu führen und die fachlich wesentlichen Maßnahmen sowie ihre Ergebnisse festzuhalten (Gesetzestext). Für einen sprachlich geglätteten Eintrag folgt daraus als praktische Prüffrage: Stimmen Zeitpunkt, Ergebnis und Umfang der Hilfe mit dem festgehaltenen Verlauf überein?
Auch der Zweck eines Berichts hilft beim Prüfen. Art. 5 Abs. 1 DSGVO nennt die Zweckbindung, Datenminimierung und Richtigkeit personenbezogener Daten (Datenschutz-Grundverordnung, Artikel 5). Wählen Sie deshalb nur die Sitzungen aus, die zum Berichtsanlass gehören, und gleichen Sie Namen, Zeitpunkt und Inhalt mit den zugrunde liegenden Texten ab. So bleiben hilfreiche Einzelheiten erhalten, ohne dass sachfremde Angaben in die Zusammenfassung rutschen.
Den therapeutischen roten Faden vom Ziel zum Ergebnis führen
Ein fachbezogenes Beispiel für eine strukturierte ergotherapeutische Prozessdokumentation ist ETpro. Der Deutsche Verband Ergotherapie beschreibt dafür die Befunderhebung auf ICF-Ebene, Zielerhebung nach COAST und einen Maßnahmenplan; die Dokumentation soll den therapeutischen Verlauf bis zur Zielerreichung nachvollziehbar machen (ETpro beim DVE).
Übertragen auf das Fallbeispiel können Sie beim Zusammenstellen eines Berichts fragen: Welche Alltagstätigkeit stand im Mittelpunkt? Was wurde dazu berichtet oder beobachtet? Welche Unterstützung war nötig? Welches Ergebnis ist dokumentiert und welcher nächste Schritt wurde vereinbart? Damit wird nicht nur eine Reihe von Terminen wiederholt, sondern der Zusammenhang zwischen Ziel, Maßnahme und Verlauf sichtbar. Diese Verbindung lässt sich nur dann zuverlässig wiedergeben, wenn sie in den Ausgangstexten festgehalten ist.
Aus den Termintexten einen Bericht erstellen
Wählen Sie in easymed die Termine aus, deren Behandlungstexte zum Berichtsanlass gehören, und legen Sie die passende eigene Vorlage fest. Bei einer GKV-Heilmittelverordnung weist der Vordruck ein Feld für den Therapiebericht aus; Therapieziele können dort ebenfalls angegeben werden. Prüfen Sie den konkreten Anlass und richten Sie Auswahl und Gliederung Ihres Berichts daran aus (Heilmittel-Richtlinie des G-BA).
Nach der Freigabe:
Bericht als Dokument in der Patientenakte.
Die KI macht aus den ausgewählten Texten ganze Sätze und ordnet sie nach Ihrer Vorlage. Sie bearbeiten den Entwurf direkt im Editor, kürzen oder ergänzen und geben anschließend die passende Fassung frei. Der freigegebene Bericht wird als Dokument in der Patientenakte abgelegt. Behandlungstexte, die Sie für die Sitzungen bereits geschrieben haben, dienen so zugleich als Grundlage für die spätere Zusammenfassung.
Eigene Vorlagen können sich nach Anlass oder Fachrichtung unterscheiden. Für einen kurzen Bericht an die verordnende Praxis kann eine andere Gliederung passen als für eine ausführlichere Verlaufsdarstellung. In der Vorlage legen Sie die Abschnitte fest; vor dem Versenden entscheiden Sie, welche Behandlungstexte und fachlichen Aussagen hineingehören. Rechtschreib- und Grammatikprüfung unterstützen zusätzlich die Bearbeitung.
Für das Fallbeispiel wählen Sie die Termine, in denen der Anziehversuch, der Unterstützungsbedarf oder die spätere Beobachtung dokumentiert wurden. Im Entwurf prüfen Sie dann, ob die Alltagsschilderung als solche benannt bleibt, die Hilfe am Verschluss erkennbar ist und die Vereinbarung für den Folgetermin nicht als Ergebnis erscheint. Nach Ihrer Freigabe steht der Bericht als zusammenhängendes Dokument in der Patientenakte bereit.
Die easymed-Dokumentation verbindet Behandlungstexte, Diagnosen und den zeitlichen Verlauf. Für einen KI-Bericht wählen Sie die benötigten Einträge gezielt aus, lassen sie nach Ihrer Vorlage strukturieren und ergänzen die fachliche Einschätzung im Editor. So führt der Weg vom einzelnen Kontakt zum Bericht durch denselben Dokumentationsbereich, in dem der Verlauf bereits festgehalten wurde.
