Mit dem optionalen KI-Berichtmodul von easymed lassen sich Therapieberichte in den bestehenden Praxisablauf einordnen: Sie wählen dokumentierte Termine und eine eigene Vorlage, bearbeiten den Entwurf und geben ihn frei. Anschließend liegt der Bericht als Dokument in der Patientenakte. So werden Behandlungstexte weiterverwendet, statt sie für den Bericht erneut zusammenzutragen. Für die Erstellung benötigen Sie einen KI-Zugang von aimbit oder einem eigenen Anbieter.
Berichtsanlass und Zeitraum zuerst klären
Bevor Sie einen Bericht vorbereiten, klären Sie seinen Zweck, den Empfänger und den Zeitraum. Bei GKV-Physiotherapie erkennen Sie die Anforderung eines Therapieberichts am entsprechenden Feld auf der Verordnung. Fehlt das Kreuz, ist die Erstellung laut Anlage 3a zum Physiotherapievertrag des GKV-Spitzenverbands nicht erforderlich. Fordert die verordnende Ärztin oder der Arzt den Bericht später an, kann das Ja-Feld im Einvernehmen ergänzt werden; die Praxis hält die Ergänzung mit Unterschrift, Datum und Kürzel LE vor Einreichung der Abrechnung fest.
Diese Klärung macht die Auswahl in der Software konkret: Welche Sitzungen gehören zum Bericht, und welche Frage soll er beantworten? Ein Bericht für den verordnenden Arzt kann einen anderen Zeitraum und andere Schwerpunkte haben als eine Zusammenfassung für einen Kostenträger. Die Auswahl der passenden Termine bestimmt, auf welchen dokumentierten Behandlungsabschnitt sich der Entwurf stützt.
Einen klaren Startpunkt für den Entwurf festlegen
Die Berichtsarbeit beginnt mit der laufenden Dokumentation. § 630f BGB verpflichtet Behandelnde, fachlich wesentliche Maßnahmen und Ergebnisse in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang mit der Behandlung in der Behandlungsakte festzuhalten. Der spätere Bericht fasst diese Einträge für seinen Zweck zusammen; er ersetzt die laufende Dokumentation nicht. § 630f BGB – Dokumentation der Behandlung.
Eine kurze Verlaufsnotiz kann bereits festhalten, was besprochen, beobachtet und vereinbart wurde. In easymed dokumentieren Sie Befund und Verlauf je Termin; der Bericht fasst die ausgewählten Behandlungstexte anschließend nach Ihrer Vorlage zusammen.
Entwurf und fertigen Bericht erkennbar auseinanderhalten
Der erzeugte Text ist zunächst Ihr bearbeitbarer Entwurf. Prüfen Sie im Editor, ob Personenbezug, Zeitraum und beschriebener Verlauf mit der Dokumentation übereinstimmen. Sie können ihn ändern, kürzen oder ergänzen. Erst nach Ihrem Gegenlesen folgt die Freigabe. Der freigegebene Bericht wird als Dokument in der Patientenakte abgelegt.
Die Verlaufsnotizen bleiben Teil der laufenden Akte; das Berichtsdokument lässt sich als bestätigte Fassung für die nächste Aufgabe wiederfinden.
Den Berichttyp nach Zweck und Informationsbedarf auswählen
Wählen Sie die Vorlage nach Berichtzweck und Empfänger. In easymed können Sie mehrere eigene Vorlagen anlegen und beim Erstellen die passende auswählen. Abschnitte wie Untersuchung, Befund, Therapieverlauf und Empfehlung sind frei bestimmbar; auch Ton und wiederkehrende Formulierungen lassen sich festlegen.
Eine Praxis kann beispielsweise eine Vorlage für Ergotherapie und eine weitere für Handtherapie verwenden. Ein anderer Berichtempfänger kann eine andere Gewichtung benötigen. Die Vorlage bildet diesen wiederkehrenden Bedarf ab; der konkrete Inhalt stammt aus den ausgewählten Sitzungen. So müssen Sie beim nächsten Bericht nicht erneut die Gliederung festlegen.
Drei Herkunftsarten im Fallbeispiel getrennt festhalten
Im folgenden Beispiel enthält die Dokumentation eine berichtete Angabe, einen erfassten Vorgang und einen geplanten Schritt. Diese Herkunftsarten bleiben im Bericht verständlich:
| Ausgangsinformation im Beispiel | Bedeutung im Bericht |
|---|---|
| Die Person berichtet eine Veränderung seit dem letzten Gespräch | Berichtete Angabe mit erkennbarem Personen- und Zeitbezug |
| Ein bestimmter Arbeitsschritt wurde dokumentiert | Der erfasste Vorgang wird als durchgeführt beschrieben |
| Eine weitere Klärung ist vorgesehen | Die nächste Handlung bleibt als geplant erkennbar |
Eine konkrete Notiz macht diese Unterscheidung bereits bei der Dokumentation leicht. Beim Gegenlesen sehen Sie, ob der Entwurf denselben Zusammenhang beschreibt. Eine tatsächlich unklare Abkürzung oder ein fehlender Bezug lässt sich an der betroffenen Stelle ergänzen.
Die Entwurfskontrolle in zwei Lesegänge aufteilen
Zwei Blickrichtungen helfen beim Gegenlesen: zuerst der fachliche Inhalt, anschließend die verständliche Darstellung. Im ersten Lesegang beachten Sie Person, Zeitraum, Aussagen und zeitliche Reihenfolge. Im zweiten betrachten Sie Gliederung und Formulierung für den vorgesehenen Empfänger.
- Inhalt mit seiner Quelle lesen
Person, Zeitraum, Aussagen, Reihenfolge und offene Punkte abgleichen.
Den fachlichen und zeitlichen Zusammenhang beachten. - Darstellung für den Zweck lesen
Zusammenhang und fachliche Formulierung prüfen.
Gliederung und Formulierung für den Empfänger betrachten.
Eine passende Vorlage erleichtert die wiederkehrende Darstellung. Sie legt die Abschnitte und den Ton fest. Das Gegenlesen konzentriert sich dadurch auf den Inhalt des aktuellen Behandlungsabschnitts und Ihre fachlichen Ergänzungen.
Korrekturen nach ihrem Grund bearbeiten
Eine sprachliche Korrektur betrifft den Ausdruck. Eine inhaltliche Ergänzung betrifft Ihre fachliche Aussage. Bearbeiten Sie die jeweilige Stelle direkt im Entwurf, damit das Ergebnis Ihre Dokumentation verständlich wiedergibt.
Im Beispiel ist eine weitere Klärung vorgesehen. Der Bericht beschreibt sie präzise als nächsten geplanten Schritt: „Die weitere Klärung ist beim nächsten Termin vorgesehen.“ Weitere Aussagen zum selben Schritt erhalten dieselbe zeitliche Bedeutung. So sind der aktuelle Stand und die nächste Vereinbarung für den Empfänger verständlich.
Weitere Aussagen zum selben Schritt erhalten dieselbe zeitliche Bedeutung.
Eine neue relevante Information dokumentieren Sie beim passenden Termin und ergänzen sie im Bericht mit ihrem zeitlichen Bezug. Für wiederkehrende sprachliche Wünsche können Sie außerdem Ihre Vorlage verfeinern. So verbessert eine konkrete Anpassung auch die nächste Erstellung.
Freigegebene Fassung und nachgelagerte Arbeit verbinden
Nach der Freigabe finden Sie den Bericht als Dokument in der Patientenakte. Die ausgewählten Termine legen fest, welchen Zeitraum er beschreibt. Neuere Verlaufsnotizen bleiben als spätere Informationen beim Patienten verfügbar.
Für eine vorgesehene Besprechung oder Weitergabe verwenden Sie diese bestätigte Fassung. Der Empfänger und der erforderliche Inhalt richten sich nach dem Berichtzweck.
