Manuelle Therapie dokumentieren Sie am besten so, dass der nächste Kontakt am heutigen Stand anknüpfen kann: Was berichtet die Patientin, was beobachten Sie, welche Maßnahme haben Sie durchgeführt und wie hat die Patientin darauf reagiert? In easymed stehen Befund und Verlauf beim jeweiligen Termin. Vorhandene Unterlagen bleiben in der Patientenakte erreichbar, und eigene frühere Formulierungen stehen als Textvorschläge bereit. Sie wählen eine passende Formulierung und ergänzen die heutigen Angaben. So führen Sie den Verlauf weiter, ohne die Vorgeschichte bei jeder Behandlung neu zu schreiben.
Was in den Verlauf zur manuellen Therapie gehört
§ 630f BGB verlangt eine Behandlungsakte in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung. Festgehalten werden die aus fachlicher Sicht wesentlichen Maßnahmen und Ergebnisse für die aktuelle und künftige Behandlung, darunter Befunde, Therapien und ihre Wirkungen. Für Ihren Eintrag zählt deshalb, was den heutigen Kontakt und den Anschluss daran verständlich macht. § 630f BGB im Gesetze-im-Internet
Für gesetzlich versicherte Physiotherapie konkretisiert der Vertrag nach § 125 SGB V den laufenden Verlauf: Die Dokumentation wird je Behandlungseinheit fortgeschrieben. Die Leistungsbeschreibung nennt als Inhalt die tatsächlich erbrachte Leistung, die Reaktion der Patientin oder des Patienten und gegebenenfalls Besonderheiten der Durchführung. § 3 des Physiotherapie-Vertrags und Anlage 1, Ziffer 8, gültig ab 1. Dezember 2024
Eine kurze Arbeitsreihenfolge kann daraus abgeleitet werden: Anlass und Situation der Rückmeldung festhalten, den relevanten Befund oder die eigene Beobachtung benennen, die ausgeführte Maßnahme notieren und anschließend die Reaktion sowie Besonderheiten ergänzen. Eine offene Frage für den nächsten Termin kommt hinzu, wenn sie den weiteren Verlauf trägt.
Ein Beispiel: Im bisherigen Eintrag steht eine offene Frage zum Treppensteigen. Heute berichtet die Patientin, in welcher Situation sie die Veränderung bemerkt hat. Sie halten diese Aussage als Rückmeldung fest und unterscheiden sie von Ihrer Beobachtung bei der heutigen Untersuchung. Danach ergänzen Sie die tatsächlich durchgeführte manuelle Maßnahme und die Reaktion darauf. Soll die Frage beim nächsten Kontakt wieder aufgegriffen werden, notieren Sie diesen Anschluss knapp. So bleibt nachvollziehbar, worauf sich die heutige Angabe bezieht und was später verglichen werden soll.
Patientenrückmeldung und Beobachtung verständlich festhalten
Wenn Sie eine Patientenrückmeldung nach manueller Therapie dokumentieren, hilft eine kurze sprachliche Zuordnung: „Die Patientin berichtet …“ benennt die Selbstauskunft; „Bei der heutigen Untersuchung beobachtet …“ nennt Ihre eigene Beobachtung. Beide Angaben können denselben Alltag betreffen und unterschiedliche Dinge beschreiben. Durch die erkennbare Herkunft bleibt der Eintrag später verständlich.
Halten Sie eine bedeutsame Aussage mit ihrem Anlass fest. Eine Rückmeldung über das Sitzen bei der Arbeit und eine Beobachtung im Behandlungsraum gehören zum selben Patienten, haben aber verschiedene Situationen als Bezug. Dieser kleine Zusatz ist hilfreicher als eine lange allgemeine Zusammenfassung. Die nächste behandelnde Person sieht, worauf sich die Information bezieht.
In easymed bleiben Befund und Verlauf mit dem jeweiligen Termin in der Patientenakte verbunden; Unterlagen sind beim Patienten auffindbar. Wenn Sie zusätzlich eine anatomische Struktur erfassen möchten, lässt sich diese im 3D-Körpermodell auswählen. Ein Klick übernimmt ICD-Code, Leistungsziffer und Text in die Leistungserfassung. Ihre Verlaufsnotiz hält weiterhin fest, welche Maßnahme Sie durchgeführt haben und welche Reaktion darauf folgte.
Rückmeldungen mit dem passenden Zeitpunkt verbinden
Für die Manuelle Therapie Verlaufsdokumentation hilft die Unterscheidung zwischen dem Zeitpunkt einer Erfahrung und dem Zeitpunkt ihrer Erfassung. Im Beispiel gibt die Patientin unmittelbar während der Sitzung eine Rückmeldung. Beim Folgetermin erzählt sie zusätzlich von einer Erfahrung am vorherigen Abend. Beide Aussagen erhalten ihren passenden zeitlichen Bezug.
Eine kurze Formulierung wie „Beim heutigen Termin berichtet die Patientin über den gestrigen Abend“ macht den Zusammenhang deutlich. Der heutige Kontakt bleibt der Ort des Eintrags; der berichtete Abend beschreibt die Situation der Erfahrung. Sie können später daran anschließen, ohne das Erlebte versehentlich als eigene Beobachtung aus der Sitzung zu lesen.
Auch der Verlauf über mehrere Termine wird leichter lesbar, wenn eine relevante Frage aus dem bisherigen Befund wieder aufgenommen wird. World Physiotherapy beschreibt physiotherapeutische Dokumentation als Zusammenhang von Untersuchung, Plan, Behandlung, Reaktion und erneuter Beurteilung. Für den Alltag heißt das: Notieren Sie beim Folgetermin, ob sich die Rückmeldung der Patientin oder Ihre eigene Beobachtung zur offenen Frage verändert hat. World Physiotherapy: Documentation and records management
Fragen Sie gezielt nach, wenn der zeitliche oder situative Bezug für die offene Frage gebraucht wird: Welche Alltagssituation war gemeint, und wann trat sie auf? Die Antwort ergänzt den vorhandenen Verlauf. Eine konkrete Nachfrage führt damit zu der Information, die bei der nächsten Behandlung tatsächlich hilft.
Dokumentation in den Terminablauf einbinden
easymed läuft im Browser auf PC, Mac und Tablet. Die Patientenakte lässt sich direkt zum jeweiligen Termin öffnen; Befund und Verlauf bleiben dadurch beim zugehörigen Kontakt. Pufferzeiten im Kalender schaffen einen passenden Platz für Vor- und Nachbereitung. Der Eintrag kann so ergänzt werden, solange Rückmeldung, Befund und Reaktion des heutigen Kontakts präsent sind.
KI Generiert
Zum Abschluss reicht ein kurzer Blick auf den Zusammenhang: Ist erkennbar, was die Patientin berichtet hat, was Sie selbst beobachtet haben, welche Maßnahme durchgeführt wurde und wie die Reaktion ausfiel? Die vorhandene Akte hält die Vorgeschichte bereit. Der neue Eintrag ergänzt den aktuellen Kontakt und benennt bei Bedarf den nächsten Anschluss. Eigene Textvorschläge erleichtern wiederkehrende Formulierungen; Sie passen sie an den tatsächlichen Termin an.
Im Team an der vorhandenen Patientenakte anschließen
Bei einer Vertretung muss der Verlauf verständlich erreichbar sein. Im Teamtarif von easymed arbeiten mehrere Behandler und Mitarbeitende mit ihren Zugriffsrechten. Die berechtigte behandelnde Person nutzt die vorhandene Patientenakte und findet den bisherigen Kontakt, die neue Rückmeldung und den noch offenen Punkt dort wieder.
Ein kurzer Eintrag benennt beispielsweise, welche Frage im nächsten Gespräch aufgegriffen werden soll. Die Kollegin kann daran anschließen und die nächste Antwort beim neuen Termin ergänzen. Benötigt sie eine konkrete sprachliche Klärung, verbessern Sie genau diese Stelle im Verlauf. Der gemeinsame Eintrag bleibt die Grundlage der weiteren Behandlung.
Lernen Sie die Dokumentation und Patientenakte von easymed an einem Fallbeispiel kennen: die vorhandene Patientenakte öffnen, den heutigen Befund ergänzen und beim Folgetermin am Verlauf weiterarbeiten.
