In einer digitalen Patientenakte beantworten Kalender und Behandlungsdokumentation unterschiedliche Fragen: Was ist für einen Termin vorgesehen, und was hat tatsächlich stattgefunden? easymed verbindet Kalender, Patientenakte und Behandlungstexte am jeweiligen Termin. Für einen Therapiebericht wählen Sie die passenden Kontakte aus; easymed erstellt daraus einen Entwurf, den die behandelnde Person prüft und freigibt.
Eine kurze Terminserie macht die Unterscheidung greifbar: Vier Termine waren vereinbart, zwei fanden statt, einer wurde abgesagt und einer steht noch bevor. Die Zahl der geplanten Termine beschreibt die Organisation. Der bisherige Therapieverlauf umfasst die zwei dokumentierten Kontakte.
Den nächsten Kontakt aus der vorhandenen Akte vorbereiten
Vor dem vierten Termin liest die behandelnde Person die Dokumentation der ersten beiden Kontakte und prüft, was für die anstehende Behandlung relevant ist. So knüpft die Vorbereitung an den vorhandenen Verlauf an, statt Aufnahmeangaben oder bereits dokumentierte Inhalte erneut zusammenzutragen. Eine Vertretung kann sich am selben Stand orientieren.
Kennzeichnen Sie klar, was noch geplant ist. Eine Notiz wie „Für den nächsten Kontakt vorgesehen: den aktuellen Schwerpunkt anhand der Rückmeldung erneut prüfen“ beschreibt eine Vorbereitung. Nach dem Termin hält die behandelnde Person am betreffenden Kontakt fest, welche wesentlichen Maßnahmen tatsächlich stattfanden und welches Ergebnis für den weiteren Verlauf wichtig ist. Aus beiden Einträgen entsteht eine nachvollziehbare zeitliche Abfolge.
Vier Termine mit drei unterschiedlichen Ständen lesen
Die Beispielserie umfasst weiterhin vier vereinbarte Termine: Die ersten beiden fanden statt und sind dokumentiert, der dritte wurde abgesagt, der vierte steht noch bevor. Für den bisherigen Therapieverlauf zählen somit zwei durchgeführte Kontakte; Absage und Zukunftstermin erklären den organisatorischen Stand.
dokumentierter Kontakt
dokumentierter Kontakt
geplanter Kontakt ausgefallen
nächster vorgesehener Kontakt
Vier Termine geplant.
Zwei Kontakte durchgeführt.
| Ursprünglicher Termin im Beispiel | Tatsächlicher Stand | Bedeutung für die Übersicht |
|---|---|---|
| Termin 1 | durchgeführt | dokumentierter Kontakt |
| Termin 2 | durchgeführt | dokumentierter Kontakt |
| Termin 3 | abgesagt | ausgefallener geplanter Kontakt |
| Termin 4 | steht bevor | nächster vorgesehener Kontakt |
Die Absage gehört in den organisatorischen Terminstand. Wird ein Ersatz vereinbart, trägt die zuständige Person den bestätigten Termin im Kalender ein. Ist die Zeit nur angefragt, bleibt die Absprache offen, bis sie bestätigt ist. So kann die Rezeption beim nächsten Kontakt mit der Patientin oder dem Patienten an der vorhandenen Vereinbarung weiterarbeiten.
Für den fachlichen Verlauf zählen die stattgefundenen Begegnungen und ihre Dokumentation. Eine Absage wird dadurch nicht zu einer Behandlung; der bevorstehende Termin ist ebenfalls noch kein Verlaufsbericht. Eine klare Kennzeichnung des jeweiligen Stands hilft dem Team, die Zahl der gebuchten Termine von den bereits durchgeführten Kontakten zu unterscheiden.
Eine Planänderung mit Anlass und nächstem Schritt verbinden
Wenn vor dem vierten Termin eine neue Information eingeht, passt die behandelnde Person ihre Vorbereitung fachlich an. Die Notiz sollte Anlass, zeitlichen Bezug und den vorgesehenen nächsten Schritt verbinden. So erkennt auch eine Vertretung, warum der Schwerpunkt von der ursprünglichen Planung abweicht.
Eine kurze, konkrete Formulierung macht das verständlich: „Für Kontakt 4 ist nach der neuen Rückmeldung vorgesehen, den aktuellen Schwerpunkt erneut zu prüfen.“ Ergänzen Sie, welche Information Anlass der Änderung ist und welche Frage beim nächsten Kontakt geklärt werden soll. Die frühere Vorbereitung bleibt als Bezug nachvollziehbar, und die neue Information steht mit eigenem zeitlichen Bezug daneben.
Ändert sich dadurch die benötigte Dauer oder der Ort des Termins, stimmt die Rezeption die organisatorische Vereinbarung im Kalender ab. Die behandelnde Person verantwortet die fachliche Vorbereitung; die zuständige Kollegin führt eine notwendige Terminabsprache weiter. Eine offene Rückfrage lässt sich so dem richtigen Kontakt und der passenden Person zuordnen.
Eine Vertretung am aktuellen Verlauf anschließen lassen
Für den vierten Termin übernimmt eine andere berechtigte Therapeutin. Eine hilfreiche Übergabe verweist auf die beiden dokumentierten Kontakte, die aktualisierte Vorbereitung und eine konkrete noch offene Frage. Die abgesagte Sitzung erklärt die zeitliche Lücke, wird aber nicht als durchgeführter Kontakt behandelt.
Eine kurze Übergabe könnte lauten: „Vorbereitung für Kontakt 4 nach der neuen Rückmeldung angepasst; die fachliche Frage wird beim Termin geklärt. Die Rezeption prüft noch, ob sich die vereinbarte Dauer ändern muss.“ Damit sind nächster Schritt und Zuständigkeit erkennbar, ohne den gesamten Verlauf mündlich nachzuerzählen.
Nach dem Termin ergänzt die vertretende Therapeutin die tatsächlichen Maßnahmen und die fachlich wichtigen Ergebnisse am durchgeführten Kontakt. Die ursprünglich behandelnde Person kann anschließend an dieser Dokumentation weiterarbeiten. In easymed stehen Behandlungstexte und Termine in der Dokumentationstimeline der Patientenakte zur Verfügung; welche Teammitglieder die Einträge sehen oder bearbeiten, hängt von den eingerichteten Zugriffsrechten ab.
Änderungen an der Behandlungsakte nachvollziehbar halten
Vorbereitung und Verlaufsdokumentation sollten ihren jeweiligen Zeitbezug behalten. § 630f BGB sieht vor, die Behandlungsakte in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang mit der Behandlung zu führen und fachlich wesentliche Maßnahmen sowie ihre Ergebnisse festzuhalten. Bei Berichtigungen oder Änderungen muss der ursprüngliche Inhalt erkennbar bleiben und nachvollziehbar sein, wann die Änderung vorgenommen wurde (§ 630f BGB).
Für den Arbeitsablauf heißt das: Vor dem Termin kennzeichnen Sie einen Schwerpunkt als Planung. Nach dem Termin halten Sie die tatsächlich erfolgte Behandlung zeitnah fest. Wird ein Eintrag später berichtigt oder ergänzt, bleiben ursprünglicher Inhalt und Änderungszeitpunkt erkennbar. Eine Absage im Kalender und eine fachliche Verlaufsnotiz erfüllen damit unterschiedliche Aufgaben.
Einen Bericht aus den passenden Kontakten vorbereiten
Vor einem Bericht über den bisherigen Verlauf wählen Sie die Kontakte aus, die zum betreffenden Zeitraum gehören. In der Vier-Termine-Serie sind das bislang die beiden dokumentierten Behandlungen. Eine Absage kann den organisatorischen Rahmen erklären, sie wird dadurch nicht zu einer Behandlung. Ein nächster Schritt darf als Planung benannt werden.
1 · Kontakte auswählen
Die zwei durchgeführten Kontakte als Grundlage markieren.
2 · Zeitraum bestimmen
Die Auswahl auf die konkrete Berichtsfrage abstimmen.
3 · Entwurf erstellen
Die eigene Vorlage ordnet die ausgewählten Behandlungstexte.
4 · Prüfen und freigeben
Die behandelnde Person verantwortet die fertige Fassung.
In easymed wählen Sie für den Bericht die passenden Termine aus; aus den zugehörigen Behandlungstexten entsteht ein Entwurf in Ihrer eigenen Vorlage. Je nach Berichtsfrage können Sie etwa einen Zeitraum oder eine Verordnung als Grundlage wählen. Die Vorlage strukturiert zum Beispiel Untersuchung, Befund, Therapieverlauf und Empfehlung. Dadurch müssen Sie den bisherigen Verlauf nicht noch einmal von Grund auf formulieren (Therapiebericht mit easymed vorbereiten).
Die behandelnde Person prüft den Entwurf, berichtigt oder ergänzt fachliche Aussagen und gibt erst danach den Bericht frei. Das freigegebene Dokument wird in der Patientenakte abgelegt. Sie bestimmen sowohl, welche Kontakte in den Bericht eingehen, als auch den Inhalt der fertigen Fassung.
Bei vier vereinbarten Terminen und zwei erfolgten Kontakten bleibt die Aussage im Bericht präzise: Die Behandlungsgrundlage umfasst die zwei dokumentierten Sitzungen; Absage und nächster Termin werden nur aufgenommen, wenn sie für die jeweilige Berichtsfrage relevant sind. So greifen Planung, Behandlung und Bericht aufeinander bezogen ineinander.
