Mit dem optionalen KI-Therapiebericht-Modul und eingerichtetem KI-Zugang erstellt die KI in easymed aus den Behandlungstexten ausgewählter Termine und Ihrer eigenen Vorlage einen Entwurf. Sie wählen die passenden Sitzungen; nach Ihrem fachlichen Gegenlesen geben Sie den Bericht frei, und das Dokument liegt in der Patientenakte. Ausgangslage, Therapieziele und Verlauf lassen sich so verbinden, ohne Sitzungsnotizen erneut abzuschreiben. Für Sie bleibt die fachliche Einordnung, während easymed Formulieren und Strukturieren übernimmt.
Vorhandene Termine für den Bericht auswählen
Für eine Zusammenfassung wählen Sie in easymed die Sitzungen aus, die zur Verordnung oder zum betrachteten Zeitraum gehören. Die vorhandenen Behandlungstexte samt Datum werden für den Entwurf verwendet. Ihre laufende Dokumentation ist damit zugleich die Grundlage des späteren Berichts.
Die Berichtsunterstützung von easymed verwendet eigene Vorlagen für unterschiedliche Fachrichtungen, auch für die Physiotherapie. Sie bestimmen beispielsweise die Abschnitte Ausgangslage, Befund, Therapieverlauf und Empfehlung. Beim Erstellen wählen Sie die passende Vorlage; im Editor ergänzen und verfeinern Sie die Formulierung vor Ihrer Freigabe.
Berichtsfrage und Zeitraum als Orientierung nehmen
Der Anlass erklärt, welche Information der Empfänger benötigt. Eine Frage zur vereinbarten Alltagsaktivität setzt einen anderen Schwerpunkt als eine allgemeine Verlaufsmitteilung. Benennen Sie den vorgesehenen Empfänger, den Zeitraum und die Frage. Danach lassen sich die relevanten Termine gezielt auswählen.
Bei einer GKV-Verordnung führt der Gemeinsame Bundesausschuss den Therapiebericht als Angabe auf dem Verordnungsvordruck. Daneben listet die aktuelle Vergütungsvereinbarung des Physiotherapievertrags beim GKV-Spitzenverband eine eigene Position für einen physiotherapeutischen Bericht auf schriftliche Anforderung durch Krankenkasse, behandelnde Ärztin oder behandelnden Arzt sowie Medizinischen Dienst. Für diese konkrete Position reicht ein Kreuz auf der Verordnung nicht; die schriftliche Anforderung gehört zur Abrechnung. Klären Sie deshalb beim Eingang des Auftrags, welche Frage, welcher Zeitraum und welcher Übermittlungsweg gemeint sind.
Die Ausgangslage mit ihrem Alltagsbezug beschreiben
Die Ausgangsinformation nennt die besprochene Situation und ihren Zeitpunkt. Eine alltägliche Wegeaufgabe wird etwa durch die dazugehörige Aussage der Person verständlich. Die gemeinsame Zielvereinbarung beschreibt, welche Aktivität im weiteren Verlauf betrachtet werden soll.
Angaben der Person und eigene Beobachtungen erhalten ihre Herkunft. Mit einer Formulierung wie „Die Person beschreibt …“ oder „In der Praxis wurde am … beobachtet …“ lässt sich der Zusammenhang knapp erläutern. Die ausgewählten Behandlungstexte in easymed bringen diese Informationen mit dem jeweiligen Termin zusammen.
Selbstauskunft und Praxisbeobachtung gemeinsam nutzen
Im Bericht-Beispiel beschreibt eine Person, dass ihr ein bestimmter Alltagsweg inzwischen leichter fällt. Daneben steht eine eigene Beobachtung aus der Praxis unter anderen Bedingungen. Die beiden Angaben ergänzen sich, wenn der Bericht ihre jeweilige Situation nennt.
Eine mögliche Formulierung lautet: „Die Person berichtet für den betrachteten Zeitraum über einen leichteren Alltagsweg. In der Praxis wurde am … unter den Bedingungen … beobachtet: …. Für die Berichtsfrage ist … relevant.“ Selbstauskunft, Praxisbeobachtung und fachliche Einordnung haben damit einen verständlichen Platz in der Zusammenfassung.
Veränderungen mit den jeweiligen Bedingungen beschreiben
Ein früherer und ein späterer Eintrag können sich auf unterschiedliche Wege oder Tageszeiten beziehen. Der Verlauf wird anschaulich, wenn Sie diese Bedingungen neben die jeweilige Aussage stellen. So versteht der Empfänger, welcher Ausschnitt betrachtet wurde.
Nennen Sie die dokumentierte Unterstützung und den Zeitraum so, dass die Berichtsfrage verständlich wird. Bei einem Zahlenvergleich halten Sie fest, ob dieselbe Messung oder Aufgabe unter vergleichbaren Bedingungen durchgeführt wurde und welche Hilfsmittel dabei genutzt wurden. Unterscheiden sich Weg, Tageszeit oder Unterstützung, beschreiben Sie diese Bedingungen neben der jeweiligen Aussage. So bleibt erkennbar, welche Angaben direkt vergleichbar sind und welche ihren eigenen Kontext haben. easymed formuliert und strukturiert den Entwurf aus den ausgewählten Behandlungstexten.
Einen Verlauf ohne Ausgangsmessung verständlich darstellen
In einem Beispiel wurde das Anliegen am Anfang im Gespräch beschrieben. Später ergänzt eine strukturierte Beobachtung die Dokumentation. Der Bericht stellt die Gesprächsangabe zum Beginn und die spätere Beobachtung mit ihrem eigenen Kontext dar. Damit ist der verfügbare Verlauf nachvollziehbar.
Eine Formulierung kann lauten: „Zu Beginn berichtete die Person über die Alltagssituation …. Eine vergleichbare Messung wurde damals nicht dokumentiert. Am … wurde bei … unter den Bedingungen … beobachtet: ….“ So bleiben Gesprächsangabe und spätere Beobachtung als unterschiedliche Informationsquellen erkennbar. Ein rechnerischer Vorher-nachher-Wert setzt passende Werte zu beiden Zeitpunkten voraus; aus einer späteren Messung lässt sich eine fehlende Ausgangsmessung nicht nachträglich ableiten.
Die Empfängerfrage für die Auswahl verwenden
Ein vollständiger Verlauf enthält Informationen für verschiedene Zwecke. Für den Bericht wählen Sie die Aussagen, die die Empfängerfrage beantworten, und den dafür nötigen Kontext. Andere Angaben bleiben in der zugrunde liegenden Dokumentation an ihrem Platz. So ist die Zusammenfassung gut lesbar und enthält die relevante fachliche Information.
Die eigene Vorlage kann die wiederkehrende Struktur vorgeben. In easymed wählen Sie anschließend die passenden Termine für den aktuellen Auftrag. Beginnen Sie mit den Angaben zum Anfang und zum aktuellen Stand; Zwischentermine nehmen Sie dazu, wenn sie den Verlauf oder eine geänderte Bedingung erklären. Beim Gegenlesen betrachten Sie Zeitraum, Herkunft und die Antwort auf die Frage gemeinsam. Dieser fachliche Abschluss gehört unmittelbar zur Freigabe des Entwurfs.
Eine Vorlage für den Physiotherapie-Bericht passend ausfüllen
Ein Gerüst kann lauten: „Der Bericht beantwortet … für den Zeitraum …. Zu Beginn wurde [Selbstauskunft, Befund oder Messwert] unter … festgehalten. Am … zeigte sich bei [derselben oder einer anderen Aufgabe] …. Die Person berichtete ergänzend …. Für die Berichtsfrage ist … relevant; für den nächsten Schritt ….“ Wenn keine vergleichbare Ausgangsmessung vorliegt, benennen Sie die vorhandene Informationsquelle, statt einen Zahlenvergleich zu formulieren.
Die Struktur verbindet Ausgangslage, Ziel, Verlauf und Einordnung. Sie legen die gewünschten Abschnitte in Ihrer easymed-Vorlage fest. Der Editor ermöglicht Ihnen, Formulierungen auf den vorgesehenen Empfänger abzustimmen. Eine kurze Erklärung eines Fachbegriffs hilft, die konkrete Aussage auch außerhalb Ihres Praxisalltags zu verstehen.
Den freigegebenen Bericht in der Patientenakte nutzen
Nach dem fachlichen Gegenlesen liegt der fertige Bericht als Dokument in der Patientenakte. Die Akte bleibt zugleich der laufende Verlaufsnachweis: § 630f BGB sieht eine zeitnahe Dokumentation der fachlich wesentlichen Maßnahmen und ihrer Ergebnisse vor, darunter Untersuchungen, Befunde, Therapien und deren Wirkungen. Der Bericht greift daraus die Angaben für den konkreten Auftrag auf und ergänzt die Dokumentation. Für eine spätere Rückfrage finden Sie den Bericht und die zugrunde liegenden Behandlungstexte in der Patientenakte; eine Erläuterung kann die Bedingungen einer Beobachtung oder ihren Bezug zum vereinbarten Ziel nennen. § 630f BGB zur Behandlungsdokumentation.
Mit easymed für Physiotherapie nutzen Sie vorhandene Sitzungsnotizen direkt für diesen Berichtsweg. Termine auswählen, Vorlage wählen, Entwurf fachlich freigeben: Die Zusammenfassung baut auf Ihrer Dokumentation auf. Für Sie bleibt mehr Aufmerksamkeit für den verständlichen Verlauf und die nächste fachliche Frage.
