Ein eigener Therapiebericht für die ePA entsteht zuerst als fachlich freigegebene Unterlage aus Ihrer Praxisdokumentation. In easymed wählen Sie die passenden Behandlungstermine aus; das zusätzliche KI-Therapieberichtmodul erstellt daraus nach Ihrer Vorlage einen Entwurf, den Sie fachlich prüfen und freigeben. Anschließend stellen Sie diese Fassung über Ihre eingerichtete ePA-Anwendung bereit. Berichtserstellung in easymed und Übertragung in die ePA sind zwei aufeinanderfolgende Schritte.
Das SGB V (§ 341) nennt Behandlungsberichte als mögliche Inhalte der ePA. Welche Zugriffsrechte beim Bereitstellen gelten, richtet sich jedoch nach der tatsächlichen Dokumentart. Der Beitrag zeigt deshalb, wie Sie die fachliche Fassung, ihren Zeitraum und den ePA-Weg auseinanderhalten. Die Beispiele sind Fallbeispiele.
Den Bericht aus der vorhandenen Dokumentation vorbereiten
Starten Sie mit der Frage, die der Bericht beantworten soll: Geht es um den Verlauf einer Verordnung, um eine Veränderung seit dem letzten Bericht oder um eine Zusammenfassung für einen Kostenträger? Legen Sie dazu den Behandlungszeitraum fest und wählen Sie in easymed die passenden Termine aus. So fließen die Behandlungstexte ein, die für diesen Bericht gebraucht werden, statt den gesamten Verlauf erneut zusammenzustellen.
Eine eigene Vorlage gibt dem Entwurf eine klare Gliederung, etwa Untersuchung, Befund, Verlauf und Empfehlung. Das KI-Therapieberichtmodul führt die ausgewählten Texte in dieser Struktur zusammen. Sie können den Entwurf im Editor ergänzen, kürzen und ändern. Prüfen Sie insbesondere, ob Beobachtungen, Entwicklungen und Empfehlungen den gewählten Kontakten richtig zugeordnet sind und ob die Antwort zur Empfängerfrage passt.
Danach geben Sie die fachlich passende Fassung frei. Der fertige Bericht liegt als Dokument in derselben Patientenakte wie die ausgewählten Kontakte. Die vorhandene Dokumentation bleibt so die Grundlage; Ihr Team muss den Verlauf für jeden Bericht nicht erneut aus einzelnen Notizen zusammensetzen.
Im Fallbeispiel betrifft der Bericht Behandlungen vom 7. bis 30. September. Am 5. Oktober liegt ein Entwurf vor; am 6. Oktober wird die Fassung fachlich freigegeben. Die einzelnen Schritte vom ausgewählten Verlauf bis zum abgelegten Bericht lassen sich so nachvollziehen.
Die Informationen zum KI-Therapiebericht in easymed zeigen, wie eigene Vorlagen die Abschnitte und den Ton des Entwurfs bestimmen. Vorlagen lassen sich an die jeweilige therapeutische Fachrichtung anpassen.
Fassung, Berichtsdatum und Behandlungszeitraum verbinden
Drei Zeitangaben erfüllen verschiedene Aufgaben: Der Behandlungszeitraum benennt die Kontakte, über die der Bericht Auskunft gibt. Das Datum der freigegebenen Unterlage gehört zu genau dieser Fassung. Der Bereitstellungstag hält fest, wann Sie das Dokument über die ePA weitergegeben haben.
Im Fallbeispiel beschreibt die am 6. Oktober freigegebene Fassung den Behandlungszeitraum vom 7. bis zum 30. September. Der Entwurf entsteht am 5. Oktober; die Bereitstellung über die ePA erfolgt am 8. Oktober. Alle drei Angaben bleiben mit derselben Unterlage verbunden.
- Behandlungszeitraum7.–30. September
- Entwurf5. Oktober
- Fachlich freigegeben6. Oktober
- ePA-Bereitstellung8. Oktober
Der Zeitraum beschreibt die Kontakte; die übrigen Daten bezeichnen einzelne Arbeitsschritte.
Ein verständlicher Titel verbindet Fassung und Zeitraum, zum Beispiel „Therapiebericht, Behandlungen 7.–30. September, freigegeben am 6. Oktober“. Wer den nächsten Schritt übernimmt, erkennt damit unmittelbar, welches Dokument gemeint ist. Der 8. Oktober bezeichnet die Bereitstellung und macht aus der freigegebenen Unterlage keine neue Fassung.
Halten Sie diese Angaben in der Unterlage und im anschließenden Praxisablauf auseinander: Der Bericht beantwortet die fachliche Frage und nennt seinen Zeitraum; die ePA-Anwendung führt die Bereitstellung. Ein Übermittlungsvermerk kann den Tag des ePA-Schritts ergänzen, ohne das Datum des freigegebenen Berichts umzudeuten.
Dokumentart und Berechtigungen vor der Bereitstellung prüfen
Die aktuelle Berechtigungsübersicht der gematik unterscheidet die Rechte niedergelassener Heilmittelerbringender nach Dokumentart. Wenn die versicherte Person den Zugriff nicht eingeschränkt hat, können Heilmittelerbringende medizinische Informationen wie Befunde oder Diagnosen hochladen, lesen, aktualisieren und löschen. Bei eArztbriefen ist für diese Berufsgruppe dagegen nur das Lesen vorgesehen.
Im SGB V (§ 341) werden Behandlungsberichte als mögliche Inhalte der ePA aufgeführt. Die Berechtigungsübersicht enthält jedoch keine eigene Zeile mit der Bezeichnung „Therapiebericht“, sondern unterscheidet unter anderem zwischen medizinischen Informationen und eArztbriefen. Daraus folgt für die Praxis: Leiten Sie die Dokumentart und die damit verbundenen Rechte nicht allein aus dem Dateinamen oder dem Wort „Bericht“ ab. Maßgeblich ist die Kategorie, die Ihre eingerichtete ePA-Anwendung für die konkrete Unterlage vorsieht.
Berechtigung nach Dokumentart
Die gematik nennt getrennte Dokumentarten. Prüfen Sie die konkrete Kategorie für Ihren Bericht in der ePA-Anwendung. Die Berechtigungen gelten, sofern kein Widerspruch vorliegt.
Auch die Kennzeichnung hilft beim Wiederfinden. Laut gematik-FAQ für Leistungserbringende sind Metadaten wie Dokumententyp und PracticeSettingCode verpflichtend; Primärsysteme sollen sie nach Möglichkeit passend vorbelegen. Prüfen Sie vor dem Bereitstellen die angezeigte Dokumentart und Fachrichtung und verwenden Sie die freigegebene Fassung. Die ePA-Anwendung übernimmt dabei den externen Schritt; easymed stellt den Bericht in der Patientenakte bereit.
Fachliche Freigabe und Bereitstellung getrennt weiterführen
Fachliche Änderungen gehören in den Bericht; technische Hinweise gehören in den ePA-Bereitstellungsschritt. Meldet die ePA-Anwendung einen offenen Vorgang, arbeiten Sie den dort angezeigten Schritt weiter und behalten die freigegebene Fassung als Ausgangspunkt. Eine technische Rückmeldung allein ist kein Grund, den Therapieverlauf neu zu formulieren.
Ändert sich der fachliche Inhalt tatsächlich, speichern Sie eine neue, eindeutig bezeichnete Fassung. Die gematik-FAQ erläutert, dass ein in der ePA liegendes Dokument durch eine neue Version korrigiert werden kann. So bleibt erkennbar, welche Fassung den Zeitraum beschreibt und wann eine aktualisierte Unterlage bereitgestellt wurde.
Für die Übergabe im Team genügen meist der Titel der freigegebenen Unterlage, ihr Zeitraum und der nächste ePA-Schritt. In easymed finden Sie den Bericht bei den Kontakten, aus denen er erstellt wurde. Die zuständige Person kann daher am vorhandenen Dokument anschließen; eine erneute Zusammenstellung des Behandlungstexts ist für den technischen Bereitstellungsweg nicht nötig.
Der Ablauf bleibt damit klar: relevante Termine auswählen, den Entwurf fachlich prüfen und freigeben, die passende Dokumentart in der ePA-Anwendung verwenden und den Bereitstellungstag festhalten. easymed unterstützt den Bericht aus der bestehenden Dokumentation; die ePA-Anwendung führt den anschließenden Transfer aus.
